COMUNICADO IMPORTANTE SOBRE IECAS Y LA PANDEMIA COVID-19

La SVHTAyRV, ante la epidemia del nuevo coronavirus, quiere, en primer lugar, hacer un llamamiento a la calma, tanto por parte de la población como del colectivo de profesionales de la salud. Recientemente, se ha difundido información referente a cuadros más graves de síndrome respiratorio agudo por el nuevo coronavirus en aquellos pacientes que están tomando un grupo de medicamentos antihipertensivos que inhiben el enzima convertidor de angiotensina y que comúnmente se denominan IECAS. Entre ellos se encuentran el captopril, enalapril, lisinopril, ramipril o perindopril, por citar algunos.

La SVHTAyRV comparte la opinión ofrecida por la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA), la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología.

A día de hoy, no se dispone de una evidencia científica sólida que justifique la retirada de este tipo de medicamentos para evitar la infección por coronavirus o que está medida proteja del desarrollo de cuadros más graves. Los IECAS se utilizan principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca o para el tratamiento de la hipertensión arterial, si bien, en nuestro entorno, para la segunda indicación se utilizan más los bloqueantes del receptor de angiotensina II, llamados ARAII. Los pacientes con insuficiencia cardiaca son pacientes en general de edad avanzada y con otras comorbilidades, incluyendo dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 o, en pacientes de menor edad, el tabaquismo. Es probable que estos pacientes evolucionen peor debido a padecer ya una enfermedad grave de base más comorbilidades siendo difícil establecer una relación causal con el tratamiento. También, es importante señalar que la hipertensión arterial es la comorbilidad más frecuente en general y en particular en el paciente de edad avanzada.

De momento los diversos estudios coinciden que los principales factores de riesgo para presentar una evolución desfavorable en caso de infección por COVID-19 son: el sexo masculino, la edad avanzada, la presencia de comorbilidades, sobre todo cardiopatía y una mayor gravedad en el momento de la hospitalización.

La justificación fisiopatológica para esta asociación, es que el nuevo coronavirus utiliza los receptores ECA2 para entrar en las células y que los pacientes tomando IECAS podrían tener un incremento de estos receptores. Además, el receptor ECA2 se expresa no solo en el tractor respiratorio, sino también en el corazón o en los vasos sanguíneos. Sin embargo, dado que el receptor del ECA 2 se codifica en el cromosoma X, las mujeres tendrían más receptores de este tipo que los hombres y por lo tanto deberían evolucionar peor, si bien, lo contrario se ha visto desde el punto de vista epidemiológico, con mayor gravedad del cuadro en hombres. También se ha visto que la expresión de los receptores de ECA2 disminuyen con la edad y parecen ejercer un papel protector contra los cuadros respiratorios graves originados por el virus de la gripe o el virus sincitial respiratorio. De hecho, se ha postulado que los IECAs podrían tener un efecto antiinflamatorio o inmunomodulador.   De momento se necesita más información preclínica y epidemiológica para clarificar esta asociación.

Por tanto, las recomendaciones de la SVHTAyRV son las siguientes:

• Seguir las recomendaciones generales para evitar la transmisión establecidas por el Ministerio de Sanidad, principalmente el lavado frecuente de manos, evitar las aglomeraciones y evitar el contacto con personas que presenten síntomas respiratorios, principalmente tos y fiebre.
• En pacientes sin fiebre y sin ninguna clínica respiratoria, se recomienda mantener su medicación antihipertensiva habitual sin cambios.
• Se recomienda no difundir está información entre los pacientes dada la falta de evidencia a día de hoy de cara a no generar una situación de alarma extra que pueda contribuir a colapsar más aún el sistema sanitario.
• Es prudente, en aquellos pacientes hipertensos o con insuficiencia cardiaca, la retirada de la medicación antihipertensiva, en especial IECAS o ARAII, en caso de fiebre o síntomas respiratorios, de la misma manera que en cualquier otro proceso infeccioso intercurrente. Se recomienda monitorizar la presión arterial en este contexto.
• Las anteriores recomendaciones se irán actualizando conforme se disponga de más información científica sobre la epidemia del coronavirus.

La Junta Directiva de la SVHTAyRV

Bibliografia
1.  Watkins J. Preventing a covid-19 pandemic. BMJ. 2020 Feb 28;m810.
2.  Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270–3.
3.  Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020 Mar;S0140673620305663.
4.  Adedeji AO, Severson W, Jonsson C, Singh K, Weiss SR, Sarafianos SG. Novel Inhibitors of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Entry That Act by Three Distinct Mechanisms. J Virol. 2013 Jul 15;87(14):8017–28.
5.  Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA [Internet]. 2020 Feb 7 [cited 2020 Mar 14]; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044
6.  Boskabadi J, Askari VR, Hosseini M, Boskabady MH. Immunomodulatory properties of captopril, an ACE inhibitor, on LPS-induced lung inflammation and fibrosis as well as oxidative stress. Inflammopharmacology. 2019 Jun;27(3):639–47.
7.  Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020 Mar;S2213260020301168.
8.  Kuhn JH, Radoshitzky SR, Li W, Wong SK, Choe H, Farzan M. The SARS Coronavirus receptor ACE 2 A potential target for antiviral therapy. In: Holzenburg A, Bogner E, editors. New Concepts of Antiviral Therapy [Internet]. Boston, MA: Springer US; 2006 [cited 2020 Mar 14]. p. 397–418. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-0-387-31047-3_15

Estimados compañeros:

En este reciente estudio multicéntrico publicado a finales de 2019, el tratamiento antihipertensivo administrado al acostarse comparado con la administración al levantarse se asoció a una disminución de eventos cardiovasculares (CV).

Sobre un total de 19.084 participantes hipertensos, con una edad media de 60’5 años, se realizó un estudio prospectivo randomizado controlado con una mediana de seguimiento de 6’3 años, en el que se utilizó la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) de 48h de forma seriada y se comparó la administración al acostarse de toda la medicación antihipertensiva en una rama del estudio frente a la administración completa al levantarse en la otra rama.

El objetivo principal del estudio fue un compuesto de muerte CV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca o ictus.

Los resultados del estudio mostraron un mejor control de la presión arterial (PA) con esta estrategia de tratamiento, con un mayor porcentaje de patrón dipper y descenso en la PA nocturna, lo que se asoció a una reducción significativa del 45% en la aparición del compuesto CV preespecificado tras ajustar por múltiples factores, así como un descenso significativo en cada uno de los componentes de dicho objetivo compuesto, incluyendo muerte CV. Todo ello sin problemas de seguridad con dicha estrategia.

Este estudio nos muestra la importancia del control nocturno de la PA, confirmando los datos previos sobre el mejor valor pronóstico de la PA nocturna, reafirmando la realización de MAPA y el cambio de la estrategia de tratamiento con los fármacos actualmente disponibles, lo que se acompaña de beneficios a nivel cardiovascular.

Os adjuntamos el enlace al artículo para su revisión:

Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31641769

Veronica Escudero
Miembro de la Junta Directiva de la SVHTAyRV

La Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular comunica la triste noticia del fallecimiento del padre de nuestro compañero y amigo, el Dr. Vicente Giner Galvañ, pilar fundamental de la sociedad como socio y como miembro de la junta directiva en la anterior etapa. En este doloroso momento queremos manifestarle nuestras más sinceras condolencias y enviarle nuestra solidaridad y apoyo.

Un abrazo Vicente.

El pasado 15 de Octubre, en el marco de la presentación de la XXI edición de Valencia Cuina Oberta, tuvo lugar la entrega del premio al “mejor menú cardiosaludable” de la anterior edición, fruto de la colaboración entre la SVHTAyRV y la Concejalía de Turismo del Ayuntamiento de Valencia para la promoción de la salud. En dicho acto, presidido por el Concejal de Turismo, el Sr. Emiliano García, intervino la Dra. Andrea Pérez (Vocal de nuestra sociedad) recalcando la importancia de una dieta mediterránea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y explicando los motivos por los que nuestra Sociedad decidió otorgar el premio al menú del restaurante El Jardí del Hotel Westin. Tras las intervenciones, se procedió a la entrega de la placa conmemorativa y a las fotos para inmortalizar el evento.

La SVHTAyRV, en pro de su compromiso de mejorar la salud cardiovascular de la población, seguirá colaborando con la Concejalía de Turismo con su Premio al Mejor Menú Cardiosaludable en las ediciones de Valencia Cuina Oberta con el objetivo de promover la dieta mediterránea y la alimentación equilibrada al mismo tiempo que se disfruta de una comida de calidad en la amplia variedad de restaurantes de alto nivel que disponemos en Valencia y alrededores.

Dr. Juan Antonio Colomar.
Vocal de la Junta Directiva
SVHTAyRV

Los autores justifican la elaboración del documento comentado al plantearse analizar los cambios y novedades propuestos en las dos guías, así como las diferencias, limitaciones y su aplicabilidad en la Atención Primaria de España. SEMERGEN se plantea, como sociedad científica posicionarse mediante la revisión y análisis crítico de las recomendaciones que aparecen en ambas guías de práctica clínica.
Se trata del posicionamiento de un grupo de trabajo, con las limitaciones propias de tratarse de opiniones de expertos en el contexto de una sociedad científica.

En el documento los autores revisan, de forma exhaustiva,  las diferencias de planteamiento en ambas guías en evaluación diagnóstica, medida de la presión arterial (PA) y cribado de la hipertensión arterial (HTA), diagnóstico de la HTA, clasificación de la HTA (tablas 1 y 2) y valoración global del hipertenso.

Del mismo modo, revisan un tema controvertido, como es la decisión sobre el inicio de tratamiento en HTA (tabla 3) y los objetivos de control a plantear (tabla 4). En este apartado de tratamiento se repasan las recomendaciones respecto a cambios de estilos de vida y el tratamiento farmacológico de la HTA , con especial interés en objetivos de control , tipos de tratamiento, asociaciones farmacológicas y el tratamiento específico cuando coexisten comorbilidades o circunstancias especiales: adultos jóvenes, edad avanzada, HTA y embarazo, HTA y diabetes mellitus (DM), HTA y enfermedad renal crónica (ERC), HTA resistente. Se comparan los conceptos y abordajes de urgencias y emergencias hipertensivas que aparecen en las dos guías. Por último se valora las propuestas para el seguimiento de paciente hipertenso.

Tabla 1. Categorías de PA según PAS y PAD en consulta. Guía Americana

Los sujetos con PAS y PAD en distintas categorías se clasifican en la categoría más alta.

Tabla 2. Clasificación de la PA en consulta y definición de grados de HTA. Guía Europea

Los sujetos con PAS y PAD en distintos grados se clasifican en el grado más alto.

Tabla 3. Cuándo iniciar tratamiento con fármacos según ambas guías

Tabla 4. Objetivos de control según ambas guías

Los autores del documento que estamos comentando proponen que se debe priorizar que todos los hipertensos deben tener un objetivo de PA < 140/90 (actualmente apenas el 50% de los pacientes alcanzan estos objetivos de control). No obstante un objetivo < 130/80, si es bien tolerado, es razonable para la mayoría de los pacientes, sobre todo en riesgo elevado.

Las directrices europeas recomiendan en mayores de 65 años un objetivo de PAS entre 130/140 y < 80 (PAD común para todos los pacientes). Así mismo estas directrices aconsejan no bajar de 120 mmHg en PAS y de 70 mmHg en PAD.

Reflexiones de los firmantes del Documento de Posicionamiento:

• - Existen más similitudes que diferencias entre ambas guías
  • - Aspectos comunes
    • - Importancia de cribado y diagnóstico precoz
    • - Diagnóstico correcto: uso de AMPA/MAPA (y en seguimiento)
    • - Evaluación global del paciente y su riesgo cardiovascular
    • - Importancia de alcanzar objetivos de control (seguimiento)
    • - Abordaje de HTA refractaria
    • - Colaboración entre profesionales
    • - Uso de tecnologías de comunicación e información
  • - Aspectos que difieren
    • - Clasificación de los niveles de HTA
    • - Inicio de tratamiento farmacológico
    • - Objetivos de control (no obstante ambas guías consideran que el objetivo < 130/80 mmHg podría ser razonable para la mayoría de los pacientes, siempre que sea bien tolerado)
    • - Las guías europeas desaconsejan, explícitamente, bajar la PA por debajo de 120/70 mmHg
    • - Las guías americanas calculan el riesgo mediante una ecuación desarrollada especialmente, donde incluyen cifras de PA, lípidos, presencia de DM, edad, sexo, raza. Tabaco y tratamientos recibidos
    • - Las guías europeas calculan el riesgo con la Escala SCORE
• - El grupo de trabajo considera que en ambas guías no se especifica claramente el trabajo de enfermería, fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos.
• - Consideran que debe realizarse una búsqueda activa de la lesión de órgano diana (LOD), mediante analíticas, ECG y realización de Índice tobillo-brazo. Si fuera factible, aconsejan la ecografía de ambas carótidas para valorar el grosor de íntima media (GIM) y/o la aparición de placas.

Acceso al documento (No es de acceso libre, aún): https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1138359319300310?via%...

Dr. Francisco Valls Roca
Presidente de la Junta Directiva de la SVHTAyRV.
Miembro del Grupo de Trabajo de HTA y ECV de SEMERGEN

Estimados socios y visitantes: El pasado miércoles, 10 de abril de 2019, el Dr. Francisco Valls, Presidente de la Junta Directiva de esta sociedad, participó, dentro de la actividad del Curso Superior Universitario de HTA de la UCAM, en su segunda edición (en esta añadiendo un apartado de lípidos), en el debate grabado por la TV de la Universidad Católica de Murcia sobre las Guías de Manejo de la HTA, comparando las americanas con la europeas. Estuvo acompañado por los Dres. Abellán, Divisón y Martí. Este debate forma parte del material que se facilita a los alumnos para completar su formación.

Es bien sabido que los paciente de raza negra sobre todo del África subsahariana suelen presentar hipertensión arterial “refractaria”, probablemente debido en muchas a ocasiones a problemas relacionados con la situación socioeconómica y la falta de adherencia terapéutica. Actualmente, debido a la inmigración derivada de la hambruna y de los conflictos bélicos en sus países de origen, no es raro encontrarnos con este tipo de pacientes en nuestras consultas.

Recientemente se ha publicado en el NEJM un ensayo clínico comparando distintas opciones de tratamiento que incluyen amlodipino, perindopril e hidroclorotiazida en distintas combinaciones y dosis, en pacientes de raza negra del África subsahariana (1).

Como era de esperar las combinaciones incluyendo amlodipino fueron las más efectivas en el control del la presión arterial y superior a la combinación de IECA con hidroclorotiazida. Otro hallazgo interesante y también esperable es que la combinación amlodipino + hidroclorotiazida es más rápida en cuanto a descenso de la presión arterial (mayor caída de la PAS a los 2 meses) que la combinación amlodipino + perindopril, si bien a más largo plazo (4 y 6 meses) no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

Basado en previos estudios(2,3), es probable que la combinación IECA + amlodipino o ARAII + amlodipino tenga beneficios añadidos a mas largo plazo en cuanto al remodelado vascular, cardiaco y protector renal, evitando los posibles efectos adversos de los diuréticos a nivel metabólico.

Os invito a leer el artículo que podéis encontrar en el siguiente enlace:

http://www.svhta.net/recursos/PublicacionesPDF/nejmoa1901113.pdf

Fernando Martinez García
Vocal de la Junta Directiva de la SVHTA
 

1. Ojji DB, Mayosi B, Francis V, et al. Comparison of Dual Therapies for Lowering Blood Pressure in Black Africans. N Engl J Med [Internet] 2019 [cited 2019 Mar 24];Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1901113
2. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med 2008;359(23):2417–28.
3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9489):895–906.

Estimado colaborador:

Desde la sociedad, os recomendamos leer este interesante editorial de nuestro compañero, y voval de la Junta Directiva en activo, el Dr. Enrique Rodilla, publicado en el volumen de Enero-Marzo de la revista "Hipertensión y riesgo vascular", que versa sobre  las distintas medidas de presión arterial y sobre la evaluación de daño orgánico.

El articulo pone de manifiesto las lagunas existentes en este tema y ahonda en el desconocimiento de muchos facultativos sobre la utilidad de la determinación de daño orgánico.

El texto completo lo podéis encontrar en el siguiente Enlace.

La Junta Directiva de la SVHTAyRV