Como sabréis, recientemente, se han publicado una serie de artículos en el NEJM, sobre un tema controvertido, sobre el que se ha discutido largo y tendido, que es el de si dar o no aspirina a dosis bajas, como antiagregante plaquetario, en prevención primaria. Esta hipótesis ha sido testada ahora en diferentes poblaciones incluyendo la población diabética y anciana. Desde la SVHTAyRV queremos hacernos eco de estos estudios ya que pueden tener un importante impacto en la práctica clínica y por ende en nuestro sistema sanitario.

El estudio ASCEND1 incluyó 15480 pacientes diabéticos en prevención primaria sin evidencia de enfermedad cardiovascular, aleatorizados a recibir 100 mg de aspirina o placebo, de cara a evaluar el efecto sobre los eventos cardiovasculares mayores, que incluían infarto agudo de miocardio no fatal, ictus no fatal y mortalidad cardiovascular. La media de seguimiento fue de 7.4 años. Aunque el número de eventos cardiovasculares fue significativamente menor en el grupo de la aspirina (8.5 vs 9.6%, p-valor=0.01), la tasa de sangrados, especialmente gastrointestinales, fue mucho mayor en los tratados con aspirina y estas diferencias fueron altamente significativas (4.1 vs 3.2%, p-valor=0.003). No hubo sin embargo diferencias en cuanto a las hemorragias fatales o para los ictus hemorrágicos entre grupos, aunque la incidencia de estos eventos fue muy baja.

 

En una línea similar va el ensayo ASPREE2 sobre la aspirina en prevención primaria en el paciente anciano. El estudio incluyó 19114 individuos mayores de 70 años o 65 años si eran de raza negra o hispanos, en principio no frágiles, comparando 100 mg de aspirina con placebo. Aunque hubo una tendencia a menos eventos cardiovasculares mayores en el grupo de las aspirina, estás diferencias no fueron significativas (10.7 vs 11.3 % por cada 1000 personas-año). Sin embargo si que hubieron unas diferencias muy significativas para la tasa de hemorragias mayores (8.6 vs 6.2% por cada 1000 personas-año, p-valor < 0.0001). Entre estas se incluyen la hemorragia intracraneal, el ictus hemorrágico o cualquier sangrado extra-craneal significativo que precisara de ingreso, transfusión de hematíes, prolongación hospitalización, cirugía o muerte.

El endpoint primario del estudio (mortalidad o supervivencia libre de discapacidad física o demencia) tampoco se alcanzó en la rama de la aspirina comparado con placebo3 e incluso las tasa de mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor en el grupo de la aspirina (12.7 vs 11.1% por cada 1000 personas-año)4. Muy interesante que el exceso de mortalidad fue debido sobre todo a cáncer, cuando se ha postulado que la aspirina puede tener efectos beneficiosos en la prevención de algunos cánceres5.

Entre las limitaciones de estos ensayos clínicos se encuentran: el corto periodo de seguimiento para ver los posibles efectos beneficiosos en algunos de los endpoints, la alta tasa de discontinuación del tratamiento o el hecho de que no resuelve la incógnita sobre la dosis optima de aspirina para prevención cardiovascular o si se debe ajustar o no por peso6.

Pese a sus limitaciones, existe actualmente un nivel de evidencia alto, basado en estos ensayos clínicos y en meta-análisis, para desaconsejar el uso de la aspirina en prevención primaria. Desde la SVHTAyRV recomendamos seleccionar cuidadosamente al paciente, evaluando el riesgo-beneficio y siendo probablemente aquellos de muy alto riesgo, con daño orgánico y con una carga ateroesclerótica importante, los únicos pacientes que se puedan beneficiar de esta estrategia.

  • 1. The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018;379(16):1529–39.
  • 2. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379(16):1509–18.
  • 3. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379(16):1499–508.
  • 4. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379(16):1519–28.
  • 5. Rothwell PM, Fowkes FGR, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet 2011;377(9759):31–41.
  • 6. Theken KN, Grosser T. Weight-adjusted aspirin for cardiovascular prevention. The Lancet 2018;392(10145):361–2.

Dr. Fernando Martínez
Vocal de la Junta Directiva de la SVHTAyRV